【案情】

 

2015年6月，鄭某以原告鄭小某（2013年12月21日出生）為被保險(xiǎn)人向被告某保險(xiǎn)公司投保“英才卡B”醫(yī)療保險(xiǎn)，并支付了60元保險(xiǎn)費(fèi)。被告的保險(xiǎn)代理人向鄭某交付了“英才卡B”保險(xiǎn)卡，并將保險(xiǎn)卡的密碼圖層刮開拍照；同時(shí)要求鄭某提供了其與鄭小某的身份材料。2015年12月23日，保險(xiǎn)代理人在網(wǎng)上激活了上述保險(xiǎn)卡，保險(xiǎn)合同自2015年12月24日生效。保險(xiǎn)卡載明：2周歲以上身體健康的學(xué)生、兒童均可作被保險(xiǎn)人。住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額6萬元。保險(xiǎn)期間為1年，保險(xiǎn)合同生效日可在投保（激活）時(shí)指定。特別約定：《國壽附加學(xué)生兒童住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)（A）款》等待期為90天……明確提示：本激活卡須由投保人本人完成激活流程……上述條款未使用加黑加粗等突出格式。保險(xiǎn)卡上的《國壽附加學(xué)生兒童住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)（A）款利益條款》簡介部分載明：保險(xiǎn)責(zé)任為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)、等待期后因患疾病……保險(xiǎn)人按約定比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金或特定門診醫(yī)療保險(xiǎn)金。等待期由投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明。2016年1月31日，鄭小某因肺炎至某醫(yī)院就醫(yī)，并于當(dāng)日住院治療，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3400.2元。原告要求被告理賠被拒，遂提起訴訟。

 

【分歧】

 

本案的爭議焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)卡特別約定中“等待期為90天”條款的法律性質(zhì)和效力如何確定。

 

第一種意見認(rèn)為，“等待期為90天”是約定保險(xiǎn)責(zé)任范圍的一般條款，商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用保險(xiǎn)設(shè)立等待期也是行業(yè)通行做法，原告在合同生效后90天等待期內(nèi)出險(xiǎn)，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，被告不應(yīng)支付保險(xiǎn)金。

 

第二種意見認(rèn)為，本案中關(guān)于等待期的長短等雙方在投保時(shí)未有協(xié)商，而是由被告在特別約定部分直接載明為90天，“等待期為90天”是屬于免除保險(xiǎn)人的部分期間責(zé)任的約定，屬于免責(zé)條款。被告就該條款未向原告盡到提示和明確說明義務(wù)，該條款不產(chǎn)生法律效力，被告應(yīng)按約支付保險(xiǎn)金。

 

【解析】

 

筆者同意第二種意見。理由如下：

 

首先，本案保單中特別約定條款“等待期為90天”的性質(zhì)是免責(zé)條款。非保險(xiǎn)合同內(nèi)容條款是指條款內(nèi)容與投保要約內(nèi)容不一致，投保人在收到該保險(xiǎn)單后的合理時(shí)間內(nèi)向保險(xiǎn)人提出了異議，該類條款不是合同內(nèi)容，不具有約束力。經(jīng)協(xié)商的特別約定條款即理論上的特別約定條款，內(nèi)容為訂立合同雙方協(xié)商結(jié)果，不需提示說明，其效力高于格式條款。在保險(xiǎn)單特別約定條款與投保要約的內(nèi)容不一致，保險(xiǎn)人已告知投保人異議權(quán)，投保人在合理時(shí)間內(nèi)未提異議，從而推定投保人同意該條款內(nèi)容的情況下，除非該條款是僅為該投保人單獨(dú)擬定的，否則一般可以認(rèn)定該條款為格式條款。以條款內(nèi)容是否實(shí)質(zhì)上減輕或免除保險(xiǎn)人責(zé)任，又可將格式條款分為普通格式條款和免責(zé)條款。

 

本案中，因系被告的保險(xiǎn)代理人代替投保人鄭某激活保險(xiǎn)卡，被告未舉證證明投保人發(fā)出的投保要約中包含“等待期為90天”的內(nèi)容，故推定該條款與投保要約內(nèi)容不一致。投保人在收到保險(xiǎn)卡后至保險(xiǎn)人拒賠前，在超過半年的時(shí)間內(nèi)未就上述等待期條款向保險(xiǎn)人提出異議，應(yīng)推定投保人同意該條款為合同條款。保險(xiǎn)人預(yù)先擬定了“等待期為90天”的條款，為了重復(fù)使用而印制于“英才卡B”保險(xiǎn)卡上，在訂立合同時(shí)未與投保人協(xié)商，故該條款是格式條款。等待期系在保險(xiǎn)期間內(nèi)的一段時(shí)間，該段時(shí)間內(nèi)被保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，等待期長短等按照保險(xiǎn)條款約定應(yīng)由雙方“協(xié)商確定”。然而事實(shí)上，本案合同雙方在投保時(shí)對等待期未有協(xié)商，而是由被告在特別約定部分直接載明為90天。因此，“等待期為90天”是屬于免除被保險(xiǎn)人的部分期間責(zé)任的條款，屬于保險(xiǎn)法上的免責(zé)條款。

 

其次，“等待期為90天”因保險(xiǎn)人未作提示或明確說明而不產(chǎn)生法律效力。對免責(zé)條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行提示和明確說明。保險(xiǎn)法及其相關(guān)司法解釋中規(guī)定了提示和明確說明義務(wù)的具體內(nèi)容和履行方式。“提示”的目的在于提請相對人注意免責(zé)條款的存在。“明確說明”在于使相對人充分了解免責(zé)條款的真實(shí)涵義及法律后果，其目的在于免責(zé)條款的有效性。

 

本案中，關(guān)于提示義務(wù)，該條款未采用足以引起投保人注意的問題、符號、字體等特別標(biāo)識進(jìn)行提示。關(guān)于明確說明義務(wù)，保險(xiǎn)代理人在向投保人銷售該保險(xiǎn)時(shí)未對該條款進(jìn)行解釋說明；且罔顧保險(xiǎn)卡中的明確提示而代替投保人激活，故保險(xiǎn)人在激活流程中亦未對該條款向投保人進(jìn)行明確說明。因此，“等待期為90天”條款不產(chǎn)生法律效力，涉案事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，被告應(yīng)按約支付保險(xiǎn)金。

 

（原文鏈接：http://www.chinacourt.org/article/detail/2017/12/id/3141673.shtml）